03. 10. 2017 06:00 | BRATISLAVA/Zuzana Javorová, zg

Pýtali sme sa za vás: Čo u zubára preplácajú poisťovne?

Tu je ich odpoveď.

Ilustračná snímka.
Ilustračná snímka. Foto: TV Markíza

Čo o platbách a prevencii u zubného lekára hovoria poisťovne? Oslovili sme všetky tri a poslali im otázky, ktoré ste nám najčastejšie posielali na preventivka@markiza.sk.

Ako je to s röntgenom, odstránením zubného kameňa, dentálnou hygienou či platbami lekárovi, ak ste boli na prevencii? Odpovede nájdete nižšie.

Je alebo nie je RTG súčasťou preventívnej prehliadky u stomatológa a kedy má poistenec nárok na takéto vyšetrenie chrupu zadarmo, resp. kde?

VšZP

Röntgen nie je súčasťou preventívnej prehliadky u stomatológa. Toto vyšetrenie je z verejného zdravotného poistenia hradené vždy keď je indikované lekárom , tzn., že aj v prípade preventívnej prehliadky. RTG vyšetrenie, ak je indikované lekárom, je výkon plne hradený z verejného zdravotného poistenia a VšZP neskúma, na akom prístroji bol snímok vyhotovený.

Dôvera

RTG nie je obsahovou súčasťou preventívnej stomatologickej prehliadky. Výkony RTG uhrádzame podľa platnej legislatívy a zmluvných podmienok dohodnutých s poskytovateľmi týchto vyšetrení. To znamená, že výkony RTG sú hradené z verejného zdravotného poistenia a zazmluvneným poskytovateľom sú hradené podľa dohodnutých cien. Otázky doplatkov je potrebné riešiť s konkrétnymi poskytovateľmi, ktorých cenníky schvaľujú odbory zdravotníctva vyšších územných celkov a na základe podnetu ich môžu skontrolovať.

Union

Nie, RTG snímkovanie je pomocná metóda. Môže byť vykonané pri preventívnej prehliadke, v katalógu výkonov je to však sólo položka. Nárok má u zmluvného zubného lekára, ktorý má oprávnenie na prevádzku štandardného RTG zariadenia vždy, keď je snímkovanie medicínsky indikované lekárom.

Je bezplatné odstránenie zubného kameňa súčasťou preventívnej prehliadky u zubného lekára? V akej podobe a čo patrí k štandardnému ošetreniu pri čistení zubného kameňa?

VšZP

Preventívna prehliadka je zameraná na reálny stav chrupu a dutiny ústnej. Záver preventívnej prehliadky má byť zhodnotenie skutkového stavu s odporúčaním ďalšej liečby, ku ktorej patrí aj odstránenie zubného kameňa. Odstránenie zubného kameňa je štandardný výkon v katalógu a z verejného zdravotného poistenia je hradené mechanické odstránenie zubného kameňa. V súčasnosti však existujú aj iné formy odstránenia zubného kameňa, ktoré poskytujú dentálni hygienici, tieto však nie sú hradené zdravotnou poisťovňou.

Dôvera

Odstránenie zubného kameňa nie je obsahovou súčasťou preventívnej stomatologickej prehliadky. Zdravotná poisťovňa uhrádza tento výkon, ak je vykonaný stomatológom (nie dentálnym hygienikom) ako mechanické odstránenie zubného povlaku alebo kameňa, profesionálne očistenie zubov vrátane následného lokálneho ošetrenia ďasien a zubných kŕčkov.

Union

Nie, nie je. Odstránenie zubného kameňa alebo zubného povlaku je úplne iný výkon s iným kódom, nie je súčasťou preventívnej prehliadky. Ak má lekár čas, môže ho vykonať hneď, nie je to však automaticky nárokovateľné. Môže tak urobiť hneď, ale nemusí, resp. objedná pacienta a urobí potrebné výkony počas blízkej doby. Nie je v reálnych možnostiach z časového hľadiska zubného lekára okamžite ošetriť všetko, čo pacient vyžaduje a často aj pracovné postupy vyžadujú viacero návštev. Okrem toho, nedá sa dopredu predpokladať časová náročnosť toho-ktorého pacienta, a teda by nebolo možné mať presne vyčasovaný objednávací systém. Preto pacient príde na preventívnu prehliadku, zhodnotí sa jeho stav, lekár ošetrí len to akútne a následne pacienta pozve na ďalšiu návštevu.

Pokiaľ lekár použije nadštandardný materiál, príp. iné nadštandardné prístroje, nástroje - AirFlow, ultrazvuk - má nárok si za to vypýtať doplatok. Zdravotná poisťovňa v takom prípade uhradí štandardný rozsah ošetrenia, poistenec doplatí rozdiel skutočnej (nadštandardnej) a zdravotnou poisťovňou hradenej (štandardnej) sumy vo forme doplatku. Nárok na úhradu odstránenia zubného kameňa má poistenec dvakrát v roku.

Ak poistenec absolvuje preventívnu prehliadku u stomatológa, tak v akej výške a aké konkrétne úkony súvisiace s ošetrením zubného kazu poisťovňa preplatí a na čo má nárok z verejného zdravotného poistenia?

VšZP

Úhrada za konkrétnu poskytnutú zdravotnú starostlivosť závisí od toho, o ktorý zub ide a aký materiál lekár použije na výplň. Lekár môže požadovať od poistenca platbu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť iba za tie výkony, ktoré nie sú uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Ceny výkonov, čiastočne hradených so spoluúčasťou, sa môžu líšiť v závislosti od použitých materiálov.

Výkony, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia je lekár povinný uviesť v cenníku. Cenník výkonov musí byť umiestnený na viditeľnom mieste, pričom ošetrujúci lekár by mal o doplatkoch pacienta vopred informovať.

Reportérka Zuzana Javorová na zubnej preventívkej prehliadke.
Reportérka Zuzana Javorová na zubnej preventívkej prehliadke. Foto: TV Markíza
 

Poistencom odporúčame, aby aktívne komunikovali s lekárom, pýtali sa ho na všetky detaily súvisiace s platbou za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a žiadali si doklad o zaplatení, v ktorom by mala byť presne uvedené, za čo platia.

V prípade akýchkoľvek pochybností má poistenec vždy možnosť požiadať o výpis z účtu poistenca (aj prostredníctvom ePobočky), v ktorom si jednoducho overí, akú zdravotnú starostlivosť poisťovňa uhradila jeho lekárovi.

Dôvera

Poistenci nad 18 rokov by mali svojho stomatológa navštíviť raz za rok. Zubár bezplatne skontroluje: chrup, parodont, mäkké tkanivá ústnej dutiny, medzičeľustné vzťahy a vzájomné postavenie zubov, zubné náhrady, stav dentálnej hygieny a hygienických návykov, index kazivosti chrupu a parodontálny index. 7

Ak poistenec neabsolvuje preventívnu prehliadku a má zubný kaz, jeho ošetrenie si hradí sám v plnom rozsahu. Inak by sme ho v štandardnom prevedení zaplatili my. Ak poistenec žiada napr. inú plombu ako je štandard, zväčša za ňu musí doplácať.

Union

Zákonná povinnosť absolvovania preventívnej prehliadky v predchádzajúcom kalendárnom roku sa vzťahuje na výkony trvalých výplní zubov. V štandardnom rozsahu (bez vzťahu k absolvovaniu preventívnej prehliadky) sú preplácané výkony preventívnej stomatológie (napr. preventívne prehliadky, odstránenie zubného kameňa, fluoridácia zubov u detí do 18 rokov), výkony neodkladnej zdravotnej starostlivosti (napr. extrakcie), stomatoprotetické výrobky.

Pokiaľ lekár použije nadštandardný materiál, príp. iné nadštandardné prístroje, nástroje, tak má nárok si za to vypýtať doplatok. Zdravotná poisťovňa v takom prípade uhradí štandardný rozsah ošetrenia, poistenec doplatí rozdiel skutočnej (nadštandardnej) a zdravotnou poisťovňou hradenej (štandardnej) sumy vo forme doplatku. Výška doplatku je rôzna v každej ambulancii a závisí od konkrétneho typu použitého nadštandardu. Poistenec o výške doplatku má byť informovaný a musí s ním súhlasiť.

Za preventívnu prehliadku uhradí ZP 12 €, za trvalé výplne od 8 € do 21,60 € podľa rozsahu dobudovávaných zubných plôšok. Táto suma však nepokrýva celkové náklady na nadštandardný materiál, preto je doplatok povolený.

Pozrite si reportáž Zuzana Javorovej, ktorú sme odvysielali v Televíznych novinách so zubárom Vlastimilom Grausom a budete vedieť, na čo máte nárok.

 

Najbližšie sa chystáme o prevencii nakrúcať u gynekológa. Zaujíma vás kedy máte nárok na konkrétne vyšetrenia? Čo je zadarmo a čo všetko sa na preventívke robí? Napíšte nám vaše otázky preventivka@markiza.sk a Zuzana Javorová sa ich za vás opýta

Komentáre ( 0)

 

VIAC Z Domáce